XI WINTER SCHOOL 2013

Регистрационная форма

Заполните, пожалуйста, эту форму. Поля, помеченные звездочкой, надо заполнить обязательно! После отправки информации Вы получите письмо, подтверждающее регистрацию на ваш e-mail адрес.

Фамилия:^*

Имя:^*

Отчество:^*

Институт:^*

Должность:

курс

Номер паспорта*:

необходим для оформления пропуска в институт

Адрес:

Индекс:

Город:^*

Страна:^*

Телефон (рабочий):

Факс:

E-mail:^*

Имя старшего ученого, который может Вас рекомендовать:

его/ее e-mail

Я прошу оплатить мне дорогу на школу

Если 'да', пожалуйста, сообщите примерную сумму ваших дорожных расходов в рублях

Замечания